抚州市2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案
市卫生局 市财政局
为了提高参合患者保障水平，巩固完善我市新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，根据省卫生计生委员会、省财政厅《关于印发2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》（赣卫基层字〔2014〕29号）要求，结合我市工作实际，制定抚州市2015年新农合统筹补偿方案。
一、参合管理
坚持政府组织、以家庭为单位自愿参加原则，参合率稳定在95%以上。持有农业户口的公民应在户籍所在地以家庭（户口簿上的人数）为单位参加新农合；中小学生随父母参加户籍所在地的新农合。选聘到村任职的高校毕业生在任职期间列入参合对象。市、县（区）政府规定的其他人员，可以选择参加新农合。
新生儿出生当年,其父母等家庭成员已按规定参合的,凭户口簿或出生证明等材料免费办理参合手续并享受新农合待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。农村低保、五保供养对象参加新农合，个人缴费按有关规定执行，参合人数和具体人员名单需由县（区）民政部门于每年2月底前提供给县级新农合经办机构，资格有效期为一年。
参合（保）人员不得重复参加新农合和城镇居民医保、重复享受待遇。
二、基金筹集
实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，积极探索建立与经济发展水平和农村居民收入状况相适应的筹资机制。按照财政部等三部门《关于提高2014年新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险筹资标准的通知》（财社发〔2014〕14号）要求，2015年新农合个人缴费标准提高到每人每年90元。同时,财政补助按照新增标准落实好市、县（区）配套资金。
新农合基金每年筹集一次。每年第四季度开始收缴次年参合自缴费用，年底基本完成，外出务工、经商人员的个人参合费用收缴时间可根据实际情况延长至春节前后，但不得超过次年的2月底。
各地要积极探索符合当地情况、农村居民易于接受、简便易行的新农合个人缴费方式，不论何种缴费方式，在收缴农村居民个人参合自缴费用后，应以村委会或以参合农民家庭为单位开具规定的收费收据。
三、基金分配
（一）风险基金。风险基金提取、使用和管理办法等按《江西省新型农村合作医疗试点县风险基金管理办法》（赣财社〔2004〕124号）和《江西省新型农村合作医疗基金财务制度》（赣财社〔2008〕30号）执行，其规模达到本年度统筹基金筹资总额的10%后不再提取。
（二）统筹基金（含门诊统筹基金）。中央及地方财政对参合农民的补助资金、农村居民参合自缴费用全部计入统筹基金。门诊统筹基金从当年筹集的统筹基金划分出来，全市统一为人均90元。统筹基金用于对参合农民住院可报费用达到起付线标准的补偿、门诊大病（慢性病）补偿、门诊统筹补助和住院分娩补偿等，不得用于参合农民医疗费用补偿以外的任何支出。
（三）大病保险基金。实行市级统筹，从当年新农合基金或新农合历年结余基金中一次性划出，统一上划至市级新农合基金财政专户，由市级财政专户直接向商业保险机构统一划转保费。2015年新农合大病保险基金筹资标准为人均22.5元。
（四）意外伤害保险基金。实行市级统筹，将意外伤害统一交由商业保险机构经办。2015年新农合意外伤害保险基金筹资标准为人均15.5元。
新农合基金年度预、决算的编制，按照国家社会保险基金预、决算编制有关规定执行。
四、基金结余
统筹基金当年结余控制在15%以内，累计结余原则上不超过当年统筹基金的25%。
五、补偿管理
（一）门诊统筹。
1.门诊统筹补偿。
（1）补偿比例。乡、村两级定点医疗机构实行同一补偿比例。参合人员在乡、村级定点医疗机构的单次门诊费用补偿比例为70%。参合人员在本县中医院门诊接受中医药治疗纳入门诊统筹范围，其医药费用按40%比例补偿。门诊统筹补偿不设起付线。
（2）封顶线。参合人员在乡级定点医疗机构门诊就医,年度累计金额不受封顶线限制，即乡级门诊统筹补偿不设封顶线。通过门诊统筹总额预付、设定单次费用最高限额等控制乡级门诊统筹基金超支风险。参合人员在村级定点医疗机构就医和本县中医院门诊接受中医药治疗的补偿可设置封顶线，具体由各县（区）确定。
2.一般诊疗费支付标准。新农合门诊统筹定点的乡镇卫生院，一般诊疗费每次新农合基金支付8元，患者个人自付2元；新农合门诊统筹定点的一体化管理的村卫生室，一般诊疗费每次新农合基金支付8元，患者个人自付1元。
一般诊疗费可按参合人员年人均门诊2.0—2.5次和新农合基金支付标准核算年度总额，采用门诊总额预付的方式，经新农合经办机构考核后，与门诊医药费用的补偿部分一起按月按规定支付给门诊统筹乡、村级定点医疗机构。
3.改革试点的县级公立医院门诊诊查费补偿。参合人员在开展综合改革试点的县级公立医院门诊就诊，门诊诊查费纳入新农合门诊统筹基金支付范围，每次新农合基金补偿13元，补偿金额不受封顶线限制。参合人员凭新农合卡（证）和身份证或户口本到县级公立医院就诊、补偿。县级公立医院垫付的门诊诊查费补偿款实行按月结算，县级新农合经办机构应在1个月内予以拨付。
（二）住院补偿。
1.住院补偿比例。同级定点医疗机构只设立一个补偿比例，其中乡级90%，县级80%，市级55%，省级50%。非定点医疗机构的补偿比例为40%。参合农民在定点医疗机构住院的补偿费用占总费用的比例不得高于90%，高于90%的按90%给予补偿。0—6岁儿童脑瘫治疗补偿按照《抚州市新农合办关于印发儿童脑瘫康复治疗新农合补偿办法（试行）的通知》（抚合医办字〔2014〕6号）执行。
2.住院起付线。按定点医疗机构设立起付线，其中乡级定点医疗机构100元，县级定点医疗机构300元，市级定点医疗机构500元，省级定点医疗机构600元，非定点医疗机构800元。起付线以下为个人自付部分,参合农民每次住院均须按医疗机构级别扣除相应的起付线。农村低保对象、五保供养对象在参合当地县（区）范围内定点医疗机构住院，可报费用不设起付线直接按对应比例进行补偿。
3.住院补偿封顶线。住院补偿封顶线10万元，以当年内实际获得补偿金额累计计算。
4.全市统一执行《抚州市新型农村合作医疗用药目录（2015年版）》（另文下发）。参合农民在定点医疗机构住院治疗，使用国家基本药物补偿比例提高10个百分点。药事服务费按参合人员在乡镇卫生院住院使用基本药物费用总量的15%，通过购买服务转换机制由新农合基金补偿。
5.县外住院实行保底补偿。参合人员按规定办理了县外就医转诊备案手续，在县外医疗机构住院报销补偿金额过低的，可按住院总费用减去起付线后的25%进行保底补偿。
（三）门诊大病补偿。
将以下17类疾病列入门诊大病补偿范围：精神病、糖尿病、心脏病、高血压病（二期及以上）、慢性肾病、脑卒中后遗症、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、结核病、肝硬化、慢性活动性肝炎、癫痫、重症肌无力、恶性肿瘤、甲亢、类风湿性关节炎。门诊大病的补偿比为40%，不设起付线，封顶线为3000元。各县（区）要制订门诊大病诊断标准、病人确认办法、定点医疗机构用药记录等，同时将恶性肿瘤、肾衰透析、血友病输血（含Ⅷ因子）、器官移植后抗排斥治疗的门诊医药费用按住院补偿办法进行补偿。
（四）重大疾病保障补偿。
1.扩大农村居民重大疾病救治范围。在继续做好农村居民耐多药肺结核等15类重大疾病救治工作的基础上，自2015年1月1日起，将儿童苯丙酮尿症和尿道下裂纳入农村居民重大疾病救治范围。
2.免费救治疾病补偿不受封顶线限制。已实施了免费救治的疾病包括贫困家庭妇女乳腺癌、宫颈癌免费手术，贫困家庭重性精神病，尿毒症困难患者免费血透救治，农村儿童先心病、白血病，“光明？微笑”工程以及爱心医疗救助等，新农合补偿不受封顶线限制，确保免费救治政策的实施。患者因其他合并症发生的医疗费用超封顶线不能报销部分，达到大病保险起付规定的，由大病保险按规定予以补偿。
（五）大病保险和意外伤害住院医疗保险补偿。在《2014年抚州市新型农村合作医疗大病保险和意外伤害住院医疗保险补偿办法（试行）》基础上对大病保险和意外伤害住院医疗保险补偿办法进行全面完善，相关补偿规定另文下发。
六、县外就医转诊备案程序
（一）省、市级定点医院转诊。鼓励参合人员首先选择县内定点医疗机构就医，因病情需转省、市级定点医疗机构治疗的，县内定点医疗机构签署转院意见后，由患者亲属或本人持患者身份证、户口本、新农合卡（证）到县级经办机构办理转诊手续，县级经办机构应对患者的参合身份进行认真审核，即时办理，并向患者告知相关报销政策。对因病情急、危、重的参合人员，可先住院，住院后应及时通知县级经办机构并在一周内补办转诊手续，县级经办机构必须给予补办。
（二）省外住院备案登记。外出务工、外地探亲等在省外居住的，以及经省、市级定点医院诊治后需转省外治疗的参合人员，在县级经办机构办理省外住院备案登记后，可以在省外约定医疗机构就诊。急诊等情况可先就诊，但须在一周内通过电话等形式将住院情况告知县级经办机构。
（三）未按规定办理转诊备案手续到县外医疗机构就医回参合地报销的扣减补偿费用，扣减比例为应补偿费用的10%。
七、补偿程序
（一）住院补偿。
1.除意外伤害外县（区）内定点医疗机构对参合人员住院发生的医药费用按规定进行初审并直接向参合人员垫付应补助的金额。
2.除意外伤害、正常住院分娩、参加商业保险外，参合人员持身份证、户口本、新农合证（卡）及县（区）外就医转诊证明到省、市级定点医疗机构就医并实行直补（即时结报）。
3.在县（区）外非定点医疗机构住院，出院后携相关补偿资料到户籍所在地新农合经办机构进行补偿。
4.承办大病保险和意外伤害保险的商业保险机构加强商业保险服务与新农合经办服务的衔接,建立大病保险结算信息系统，与新农合和定点医疗机构的信息系统实时互联互通。
（二）门诊补偿。参合人员在定点医疗机构门诊就诊时，应携带新农合证（卡）、身份证，定点医疗机构直接减免门诊医药费用。
（三）门诊大病补偿。患门诊大病（慢性病）的参合人员在当地规定时间内携带新农合证（卡）、户口本、县级新农合经办机构审定的门诊大病（慢性病）证明、门诊病历、门诊发票及清单到指定地点办理补偿手续。
八、规范管理
（一）财务会计管理。
1.严格执行基金财务会计制度以及“双印鉴”和“对账单”制度，新农合基金全部纳入财政专户管理和核算，实行收支两条线管理，封闭运行，专款专用。
2.从基金的筹集、拨付、使用、内控、审计、管理等各个环节着手，加强基金收支预算管理，规范基金监管措施，健全基金的内部审计、基金运行分析、风险预警制度和督导检查制度，加强对基金运行情况的分析和监控，保障基金安全运行，提高使用效率。财政、卫生部门和新农合经办机构定期与银行对账，保证账账相符、账款相符。
3.开展大病保险业务的商业保险机构，要健全大病保险专项财务管理制度，切实加强大病保险资金管理，实现大病保险业务单独建账，单独核算，单独管理，遵循收支两条线原则，设立独立的大病保险保费账户及赔款账户，保证大病保险财务核算封闭运行，推动大病保险业务非现金给付，保障大病保险资金安全。
（二）经办机构内部管理。
1.健全内部控制制度、稽查制度和违规责任追究制度，坚决在制度上堵住基金不合理流失的渠道。严禁虚列支出、提取或变相提取管理费。
2.严格执行审核拨付流程和标准，规范票据管理、审核、现金管理和资金划拨流程。必须使用就诊票据原件补偿，对病人身份、医疗文书、收费单据的真实性、一致性和合理性进行认真审核，对可疑情况通过电话查询、入户回访、公示等多种方式跟踪核查。经办机构及其工作人员不得擅自变更支付项目、扩大补偿范围、降低或提高补偿标准。加强管理和经办人员经常性教育培训，防范经办机构人员参与基金骗套。
3.规范设置会计、出纳、审核、复核、信息统计、稽查等岗位并明确职责分工，会计和出纳、审核和复核等不相容职位应当由不同人员担任，审核和复核不能由一人完成，不得由一人办理基金支付的全过程。
4.严格按照《江西省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(修订稿)》（赣卫农卫字〔2011〕13号）和《江西省新型农村合作医疗定点医疗机构年度考核办法（试行）》（赣卫农卫字〔2011〕19号）对定点医疗机构进行监管，尤其加强民营定点医疗机构和乡镇卫生院的监管工作。
5.完善定点医疗机构准入与退出机制，定期开展对定点医疗机构的考核评价，将费用控制、规范服务、就诊信息协查等纳入考核内容，考核结果对社会公布。
6.坚持县、乡、村三级定期公示制度，健全监督举报制度，充分发挥社会和舆论的监督作用，完善群众举报、投诉、咨询等农村居民参与监督管理的有效形式，设立投诉举报箱，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。
（三）定点医疗机构监管。
1.严格按照卫生行政部门批准的执业科目及详细规定核准补偿范围，凡是超范围执业收诊的病例，新农合基金不予补偿。
2.严格执行医疗服务收费价格手册，严禁超标准、超范围收取医疗费用，严禁自行设定收费标准，严禁收取明确规定不应收取的一次性医药器材等相关费用。严禁过度治疗、过度检查。凡是违规收取的费用，新农合基金不予补偿，并责令定点医疗机构限期纠正。
3.加强门诊统筹监督管理，严禁集中收缴参合群众参合卡办理门诊补偿。严格掌握出入院标准，以县（区）为单位，控制参合农民年住院补偿受益面不高于8%。入院病人必须有完整的住院医疗文书，建立住院病人外出登记管理制度。定点医疗机构必须认真核对参合人员的身份信息，不得为冒名顶替者办理诊疗手续。
4.严禁通过虚增住院天数、虚报诊疗人次、挂床住院等方式套取新农合基金，一经发现严肃查处，所套取基金全数追回新农合基金，情节严重的取消定点资格，通报违规行为，移送相关部门追究医疗机构负责人和相关医务人员的相关责任。
5.充分认识为参合患者提供便捷报账服务的重要性，进一步改进和完善新农合报账程序，按照《关于改进和完善新型农村合作医疗费用结算工作的通知 》（赣卫农卫字〔2013〕4号）规定，落实定点医疗机构即时结报工作。县（区）内定点医疗机构全面实行直报，市级定点医疗机构直报率不低于90%，直报工作情况列入定点医疗机构考核指标。
6.全面落实新农合信息化管理。全市范围内的乡级以上定点医疗机构HIS系统全面实现与新农合管理信息平台的互联互通。对不能正常完成信息对接的定点医疗机构，可暂停其新农合基金结算服务。
（四）参合对象管理。
1.参合对象应当按照新农合规定，规范就医及新农合补偿行为。凡有以下情况发生者，其所发生的住院、门诊医药费用不予补偿，已补偿的费用由新农合经办机构追回，并给予中止参合对象全户当年住院、门诊补偿的处罚：
（1）将新农合证（卡）转借他人的；
（2）与医疗机构勾结，门诊转住院或虚假门诊、住院的；
（3）私自涂改医药费收据、发票、病历资料等行为的；
（4）其他违反新农合管理规定，骗取、套取新农合基金的。
2.参合对象行为违反法律法规的，由有关部门依法处理。
九、组织保障
（一）各地要贯彻落实《抚州市人民政府关于加强农村卫生工作的意见》（抚府发〔2011〕12号）等文件要求，加强新农合经办机构建设，按要求配备人员、办公场所、办公设备及办公经费等，促进新农合事业发展。各级财政要保障经办机构工作经费和督导检查专项经费，并列入财政预算。县级工作经费实行集中管理模式。
（二）各地要按照上级的统一要求和规定，进一步完善新农合信息系统，开展新农合运行的监测评估工作，改进监管手段，创新监管方法，降低管理成本，建立监管长效机制，提高监管水平和效率。
（三）各地要充分认识新农合基金管理的重要性、紧迫性和艰巨性，把基金管理作为新时期新农合工作的重中之重，各级卫生、财政、农业、民政、发改委、保监等相关部门要在各级政府的领导下，加强协调、密切配合、各负其责，共同促进新农合制度不断完善，持续发展。各级审计、纪检监察等部门加要加强监督检查力度，建立健全责任追究制度，依法加大对贪污、挤占、挪用、骗取新农合基金等违法违规行为的处罚力度。
十、本方案从2015年1月1日起实行。
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